Hace casi 35 años, las autoridades farmacéuticas estadounidenses aprobaron el Prozac, el primero de una serie de antidepresivos de gran éxito conocidos como inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS). El Prozac y sus primos fueron alabados por pacientes y médicos como medicamentos milagrosos. Levantan los estados de ánimo rápidamente y no parecen tener inconvenientes. El divorcio, el duelo, los problemas en el trabajo... una píldora diaria estaba ahí para ayudar con eso, y con cualquier otra cosa que te entristeciera. Muchas personas han seguido tomando estos fármacos de por vida. Hoy en día, en los países occidentales, entre una de cada siete y una de cada diez personas toma antidepresivos.
El brillo de los ISRS ha desaparecido. Un número creciente de estudios demuestra que son menos eficaces de lo que se pensaba. Las compañías farmacéuticas suelen publicar los resultados de los ensayos clínicos de forma selectiva, ocultando aquellos en los que los fármacos resultan no funcionar bien. Cuando los resultados de todos los ensayos presentados al organismo regulador de los medicamentos en Estados Unidos entre 1979 y 2016 fueron examinados por científicos independientes, resultó que los antidepresivos tenían un beneficio sustancial más allá del efecto placebo sólo en el 15% de los pacientes.
Las directrices clínicas se han revisado en consecuencia en los últimos años. Los fármacos ya no son la primera línea de tratamiento recomendada para los casos menos graves de depresión. Para estos casos, es preferible la orientación de autoayuda, la terapia conductual y las recomendaciones sobre aspectos como el ejercicio y el sueño. Para el agotamiento laboral, puede bastar con una baja por enfermedad. Los fármacos deben reservarse sólo para las depresiones más graves, en las que pueden salvar realmente la vida.
El problema es que muchas personas que no necesitan antidepresivos ya los están tomando, recetados hace años o incluso décadas. Hay que ayudarles a dejar los fármacos. Los efectos secundarios son a menudo limitantes y, a medida que la gente envejece, se convierten en una amenaza para la vida. Entre ellos se encuentran la disfunción sexual (que los afectados describen como “anestesia genital”), el letargo, el entumecimiento emocional, el aumento del riesgo de defectos congénitos cuando se toman durante el embarazo y, en las personas mayores, los accidentes cerebrovasculares, las caídas, las convulsiones, los problemas cardíacos y las hemorragias después de la cirugía. Esto supone una amenaza para los sistemas sanitarios a medida que los consumidores de larga duración envejecen.
Los médicos rara vez hablan con los pacientes sobre la conveniencia de dejar los fármacos porque temen que esto pueda provocar un retorno de los síntomas depresivos. Pero para muchas personas puede ser seguro dejarlo. Incluso entre los consumidores de larga duración con varios episodios de depresión en el pasado, un ensayo reciente realizado en Gran Bretaña demostró que el 44% de los pacientes podía dejar de tomar las pastillas de forma segura. En los casos más leves, el porcentaje de éxito es probablemente aún mayor.
Para que se produzca el cambio se necesitan varias cosas. Los médicos necesitan directrices sobre cómo dejar de recetar los medicamentos. Las aseguradoras y los proveedores de servicios sanitarios, como los diversos servicios nacionales de salud británicos, deberían empezar a pagar por formas de administración de los fármacos que ayuden a quienes desean dejar de tomarlos, pero que necesitan reducir su consumo para evitar efectos graves de abstinencia. Entre ellas se encuentran las fórmulas líquidas, las tiras de reducción que contienen píldoras con concentraciones de fármacos progresivamente menores y los servicios de las farmacias de compuestos, que preparan dosis a medida. En los Países Bajos, el 70% de las personas que utilizan tiras de reducción han conseguido dejar de fumar con éxito.
Todo esto podría costar más que rellenar las recetas hoy en día. Pero con tanta gente consumiendo los medicamentos, los costes de los efectos secundarios pronto se acumularán. Si a esto le añadimos la miseria de los millones de personas cuyas vidas se han visto privadas de sus alegrías comunes por prescripciones inútiles, los argumentos a favor del cambio son incontestables.
Alrededor del 10% de los adultos occidentales toman antidepresivos, lo que los convierte en uno de los tipos de fármacos más populares del mundo. A primera vista, su prevalencia parece difícil de conciliar con las escasas pruebas de su utilidad. Para la mayoría de las personas, sólo son ligeramente más eficaces que un placebo, y a menudo pueden inducir dependencia o provocar efectos secundarios no deseados.
Entonces, ¿por qué se recetan con tanta frecuencia? Una posible explicación es el sesgo de la literatura científica, en la que se basan los médicos a la hora de decidir un tratamiento. Los estudios que demuestran la utilidad de los fármacos tienen muchas más probabilidades de aparecer en las revistas científicas que los que muestran escasos efectos. Un análisis de los antidepresivos aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) en Estados Unidos descubrió que, entre los 51 ensayos relevantes citados en artículos académicos entre 1985 y 2006, la agencia había clasificado 37 (73%) como que aportaban “pruebas sustanciales de eficacia”. Otros 11 (22%) no cumplían esta norma, pero aun así arrojaban un resultado positivo, con un resultado distinto del que los autores habían planeado medir en un principio.
Por el contrario, los resultados de 23 ensayos de estos fármacos que no se publicaron presentaban un panorama desalentador. Sólo uno obtuvo un resultado positivo reconocido por la FDA, lo que redujo la proporción de tales resultados en la muestra completa al 51 por ciento.
En 2022, el British Medical Journal (BMJ) publicó un desglose del universo completo de ensayos presentados ante la FDA entre 1979 y 2016. Encontró que los placebos replicaban la mayoría de los beneficios de las píldoras. Entre los pacientes con depresión leve, que comenzaron los ensayos con puntuaciones de entre 13 y 17 en la ampliamente utilizada Escala de Calificación de la Depresión de Hamilton, los que recibieron los fármacos mejoraron una media de 7.1 puntos. Las personas que recibieron placebo experimentaron un descenso de la depresión de 6.1 puntos, una diferencia de un punto. En los pacientes gravemente deprimidos, con puntuaciones iniciales superiores a 22, la diferencia fue de 2.2 puntos: 11.3 para los fármacos y 9.1 para el placebo.
Sin embargo, estos promedios ocultan otra razón por la que los médicos recetan antidepresivos con tanta frecuencia: las respuestas de los pacientes varían mucho. En lugar de una curva de campana, la distribución de los resultados individuales en el estudio del BMJ parecía una meseta, con una modesta cima en un extremo. En el caso de los fármacos, este pico se situaba en el lado que representaba una gran reducción de la depresión. En el caso del placebo, se situaba en el lado de los descensos pequeños.
Los autores consiguieron reproducir este patrón dividiendo a los pacientes en grupos que experimentaron mejoras grandes, moderadas o insignificantes, cada uno con su propia distribución en forma de campana. Estimaron que para el 15% de las personas los antidepresivos proporcionaban grandes beneficios independientemente del efecto placebo.
El sesgo de publicación se ha reducido en los últimos 15 años, gracias a las nuevas normas sobre el registro previo de cómo se evaluarán los resultados de los estudios. No obstante, los antidepresivos siguen siendo populares. Dado que los médicos no pueden predecir si un paciente determinado se encuentra entre el 15% al que ayudan los fármacos, la única forma de averiguarlo es probarlos.
En los últimos años, los investigadores han empezado a buscar rasgos psicológicos y biológicos que tienden a aparecer en los pacientes que obtienen grandes beneficios de los antidepresivos. Si lo consiguen, los médicos podrán sustituir su actual método de ensayo y error por una precisión basada en datos.
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*Con información de The Economist
